Inschrijven – Tandartspraktijk Diepenveen – Diepenveen

Inschrijven

Inschrijven

De afgelopen tijd konden we helaas niet aan alle inschrijfverzoeken tegemoetkomen. Tot ons genoegen kunnen we melden dat we weer nieuwe patiënten kunnen aannemen bij tandarts Massouda Hamidi. Zij is werkzaam in onze praktijk op donderdagen en vrijdagen.

Als u meerdere gezinsleden wenst in te schrijven mag u 1 formulier gebruiken. Noteer dan bij opmerkingen de voor- en achternaam, geboortedatum, BSN nummer en datum laatste gebitsreiniging. En indien aanwezig eigen mobiele telefoonnummer en emailadres. Wij nemen z.s.m. contact met u op voor het maken van een eerste afspraak

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.